Meditsiiniteaduste doktor OG Panteleev

Ph.D. O.G. Panteleev

Meditsiiniline ravi endokriinses oftalmopaatias

Nagu professor S.V. juba ütles. Saakyan kinnitas 2014. aastal endokriinset silmahaiguste diagnoosimist ja ravi käsitlevaid föderaalseid kliinilisi juhiseid, kus selle haiguse ravialgoritm on selgelt määratletud. Endokriinset silmahaiguste ravi algab laboratoorselt eutüroidse seisundi taastamisega. Oftalmoloogia ja onkoloogia osakonnas Helmholtz analüüsis endokriinse oftalmopaatia refraktaarsete vormide raviks vastuvõetud patsientide anamneesi andmeid. Oleme saavutanud hämmastavaid tulemusi: 81% -l patsientidest, kes hiljem arenenud tulekindla vormi, alustati glükokortikoidravi kilpnäärme funktsiooni dekompensatsiooni taustal ja 5% juhtudest kilpnäärme hormoonide taset ei kontrollitud. Probleem nr 1 tuleneb sellest: "Kuidas saavutada endokriinse oftalmopaatia mis tahes ravi alustamise peamistest tingimustest kinnipidamine on alustada EOP-i ravi ainult kilpnäärme hormoonide (kilpnääre) taseme laboratoorse normaliseerimise taustal". Välise ajakirjanduses on seda teemat arutatud alates 1980. aastatest. T.L. doktoritöös 1990. aastate lõpus kaitstud Pavlova tõestas ka, et igasugust endokriinse oftalmopaatia ravi tuleb alustada kilpnäärme funktsiooni kompenseerimisega. Aga 2016. aastal jätkuvad patsiendid, keda ravitakse ilma kilpnäärme hormoonide kontrollita.

Endokriinset silmahaiguste ravimite hulka kuuluvad glükokortikoidteraapia (GCT), sümptomaatiline ja lokaalne ravi. Lisaks O.G. Panteleeva kõneles GCT ajaloost. 1950. aastal pälvis F. Henchi juhitud teadlaste rühm Nobeli füsioloogia ja meditsiini auhinna hormoonide hormoonide avastamiseks ja põletikuvastaste HCG-de loomiseks selle alusel. 1950. aastate keskel, NSV Liidus esmakordselt, kasutati GK-d (prednisooni) reumaatiliste haiguste raviks (A. I. Nesterov, E. M. Tareev). 1951. aastal esmakordselt kasutati HA kohalikuks manustamiseks (Hollander võttis hüdrokortisooni põlveliigese sisse). Aastal 1976 esmakordselt kasutati aktiivset luupuse nefriiti põdevatel patsientidel pulpotraapiat metüülprednisolooniga. 1979. aastal tegi NSVL esmakordselt aru süsteemse erütematoosluupusega pulsoteraapia kohta, 1987. aastal - esimese aruande EOP pulsoteraapia kohta (Y. Nagayama jt.). Tegelikult on HA-ravi ajalugu EOP-is 30 aastat vana ja see on "kuldne standard" selle haiguse ravis kogu maailmas. Kõneleja meenutas E.I. sõnu. Tareeva, kellele teda 1960. aastal ütles: "... Steroidravi on raske, raske ja ohtlik... Steroidiravi on palju lihtsam kui selle peatamine... Samuti on märgata suurt hulka komplikatsioone ja sageli patsiendi sõltuvust teatud hormooni annusest..." Need sõnad on jätkuvalt asjakohased, t.k Lisaks GK-ravi positiivsetele toimetele on selle kasutamine ja ärajätmine seotud paljude komplikatsioonidega. Heade tulemuste saamiseks on vaja optimeerida lähenemisviise HA ravile, täpsemalt selle eesmärgile vastavalt rangetele näidustustele. Endokriinses oftalmopaatias on GC-ravi terapeutilisteks näidustusteks kujutise intensiivistaja aktiivne staadium ja optilise neuropaatia esinemine (raske või mõõduka raskusastmega kujutise võimendaja puhul).

Teine probleem, millega peame tegelema, on see, et GC retsepti näited on kunstlikult laiendatud, seda eriti kommertskliinikus, kus GK on kasutusele võetud retro-bulbarly koos ebaolulise ja lühiajalise toimega. Lisaks sellele on kliinikutes endokrinoloogid, vastuseks patsiendi silmis olevatele kaebustele, sageli põhjendamatult ettenähtud prednisooni suukaudselt pika aja jooksul ja suurtes annustes, ilma patsiendi viimist silmaarsti juurde.

Ravi optimeerimise kõige olulisem suund on suhteliste vastunäidustuste arvestamine. Kõneleja meenutas, et on olemas suur hulk GCT komplikatsioone, mida tuleb pidevalt kliinilises praktikas arvestada. Endokriinses oftalmopaatias on impulsiravi kasutamisel komplikatsioonide tõenäosus 6,5% juhtudest, professor G. Kahaly sõnul on surma tõenäosus 0,6% juhtudest. Viimastel aastatel on raske glükokortikoidide kasutamisel raske maksakahjustuse esinemise probleem. 2004. ja 2005. aastal Itaalia teadlased C. Barcocci ja L. Bartalena viitasid maksakahjustusele 0,9% -l patsientidest, kes võtsid metipredi, suri 3 patsiendist 7-st patsiendist.

Enne ravi alustamist komplikatsioonide ennetamiseks on vajalik patsiendi seisundi objektiivne hindamine: elundite uurimine, et välistada kardiovaskulaarne patoloogia, raske arteriaalne hüpertensioon, kompenseerimata suhkruhaigus, glaukoom jne; tuvastada viiruslikud hepatiidi markerid; et tagada vererõhu hoolikas kontroll, glükeemia. Maksa funktsiooni jälgimiseks enne ravi, taustal ja pärast selle lõpetamist. GCT OG minimaalsete kõrvaltoimete varaseks avastamiseks Panteleeva osutas vajadusele mõõta kehamassi, vererõhku, jälgida turse, venitusarme, hirsutismi, lülisamba valu, düspeptilisi nähtusi, näo muutusi, psüühikat, samuti vajadust kontrollida nakkuste arengut. Vereanalüüs tuleb läbi viia, sealhulgas maksaensüümide, elektrolüütide, uriini taseme; määratakse glükeemia tase, viiakse läbi seedetrakti uuring (kui on näidustatud), EKG; teha rindkeresurvet.

Lisaks kõneles kõneleja optimaalse kogusannuse määramise küsimusega. Põhimõte, vastavalt OG-le Panteleeva, peaks saavutama maksimaalne mõju minimaalsete annustega. Kuid GCT-i väljakirjutamisel ei võta arstid sageli arvesse seda, et HA doosid on erinevad ja sõltuvad patsiendi individuaalsetest omadustest ja alustatakse ravi suurte annustega. Milline on metüülprednisolooni maksimaalne lubatud annus? 1990-ndate aastate lõpuks kasutati maksimaalset annust 12 g, praegu on endokrinoloogid rääkinud lubatud 8 g ravimist, st vajaduse korral on vähe võimalusi uuesti raviks.

O.G. Panteleeva andis tulemuste uuringu patsientide rühma, kellel on tulekindlate kujutise intensiivistaja vormid. Paljudel patsientidel ületas metüülprednisolooni doos märkimisväärselt lubatud norme: näiteks 144 patsienti said metüülprednisolooni intravenoosselt ühe patsiendi kohta aastas, kuid nendele patsientidele ei saavutatud ravi eeldatavat tulemust ja vajati korduvat HA-ravi.

Glükokortikoidide kohalikuks manustamiseks on olemas suuri näpunäiteid, kuid need tekitavad ka segusid, kui patsientidel manustatakse 90 või 263 deksametasooni süsti aastas või kenaloogi manustatakse ükskõik millisel päeval.

Teine probleem, mis vajab tähelepanu, on režiimi ja manustamisviisi valik. On teada, et GC-ravi võib läbi viia intravenoosselt, suu kaudu ja kohapeal. Kui suukaudset või veenisisest manustamist arutati 20. ja 21. sajandi teisel poolel, siis kõik selle probleemiga tegelevad autorid täheldavad täna glükokortikoidide intravenoosse manustamise erakordset efektiivsust.

Nende ravimite suukaudsete ja intravenoossete manustamiste võrdleva efektiivsuse arvukate uuringute tulemused näitasid maksimaalset efekti, kui manustati intravenoosselt metüülpüstoli.

On olemas suur hulk impulsiravi režiime, arst peab valima selle, milles ta on enesekindlam, kuid valides on vaja arvutada manustatud ravimi koguannuse.

2014. aastal töötab O.I. Vinogradskoy, milles autor uuris metüülprednisolooni igapäevase ja iganädalase manustamise ohutust. Ta näitas, et ravimi igapäevasel manustamisel on suurem kõrvaltoimete esinemissagedus. Instituudi vastuvõetud ravirežiim. Helmholtz on kavandatud 3 kuud, samas kui metipredi kogus on 6 grammi.

Instituudi läbiviidud uuring. Helmholtz näitab, et tõelised tulekindlad vormid on ainult 4,5%, muudel juhtudel on nad sekundaarsed või iatrogeensed tulekindlad vormid, mis on tingitud GCT ebapiisava annuse manustamisest, kuid piisavat terapeutilist toimet ei saadud.

Sõnavõtja märkis, et täna vaatamata föderaalsete soovituste, igakuistele loengutele, regulaarsetele konverentsidele ja enamikule endokrinoloogidele, valib kahjuks retrobulbraalsed süstid mõõduka aktiivsuse ravis; 25% on pulsoteraapia koos suukaudse prednisooniga; Raske EOP ravi korral jätkavad 70% arstid retro- ja parabulbar-süstide kasutamist.

Mitmel juhul märkis OG. Pantelejevi, EOP raviks kasutatakse monoteraapiat, kuid kahjuks pole ainult metüülprednisolooni intravenoosne manustamine nägemisfunktsioonide paranemise tagatis; ravi efektiivsus on tingitud asjaolust, et ravirežiim hõlmab ka sümptomaatilist ja lokaalset ravi, kuid sümptomaatilise ravi määra võib määrata ainult silmaarst pärast nägemisorgani üksikasjalikku uurimist. Mõnel juhul liitub vajadusel füsioteraapiaga. Ärge unustage kiiritusravi võimalusi; mõnel juhul kasutatakse kombineeritud ravi: GCT - sümptomaatiline ravi - kiiritusravi käigus, mille tõhusus ulatub 95% ni. See on kombineeritud ravi, mis võimaldab vähendada orbitaalsete kudede mahtu ja vältida orbiidile dekompressioonioperatsioone. O.G. Panteleeva rõhutas, et kompleksne ravimteraapia, sealhulgas GCT, vähendab pehmete kudede paistetust, vähendab eksokulaarsete lihaste mahtu, suurendades seeläbi orbiidi mahtu, mis vähendab optilise närvi surumist, et parandada verevarustust orbiidil. Tervikliku ravimi teraapia lõpptulemus on funktsionaalsete parameetrite paranemine, eksoftalmoosi taseme langus. Kiirgusteraapia aitab ka vähendada orbiidide pehmeid kudesid, mille tulemusena paranevad funktsionaalsed parameetrid. Orbiidi dekompressioon on suunatud ainult orbiidi mahu suurendamisele, samal ajal kui orbiidi pehmed koed jäävad laienemiseks, seega ei ole alati võimalik saavutada kauget püsivat tulemust.

Teine GCT-i probleem on priskinolooni pikaajalise suukaudse manustamise tagajärg tõsiste silmahaiguse komplikatsioonide - sekundaarse strabismuse - tekkeks.

Kokkuvõttes märkis kõneleja, et kohalikku ravi kui ravimi teraapia komponenti kasutatakse root-kaitseks, pisaravabaks raviks ja ezotroopseks raviks raskete sarvkesta kahjustuste korral.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: Olga Gennadevna, kas saate kirjeldada spetsiifiliselt refraktaarseid rühmi moodustavate patsientide oftalmoloogilisi kliinilisi sümptomeid?

Ph.D. O.G. Panteleeva: Vastavalt kliinilisele pildile ei erine endokriinsüsteemi oftalmopaatia refraktaarse vormiga patsiendid patsientidest, kellel ei olnud ravivastust, ning kellel oli ka tõsine haigus. Need on periorbitaalsete kudede erüteem, pronounced exophthalmos, mis on kõige sagedamini seotud peaproofilise lõhe lahutamisega, sarvkesta marginaalsed kahjustused.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: te ütlesite, et üks steroidravi retsepti märge on optilise neuropaatia märke, kuid ligikaudu 37% juhtudest on see dekompenseeritud ödeemoosset eksoftalmist, millega kaasnevad tõsised sarvkesta kahjustused. Kas neil on ka impulsiravi?

Ph.D. O.G. Panteleeva: Loomulikult on need patsiendid EOP aktiivse staadiumiga ja nad näitavad ka GCT-d.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: sarvkestest kannatavate patsientide kategoorias on kliiniku "kuiv silmade sündroomi" elemente. Kui eksoftalmos, kõik dekompensatsiooni tunnused, kemoos jne on, siis ma ei pahanda pulseeritust ja kui sarvkest sulatatakse purjus, siis teeme ka impulsiravi, midagi muud ei anta. Ma palun teil lisada loengusse fraas, mille kohaselt GK retrobulberaalne kasutuselevõtt sarvkesta esialgse kannatuse ajal on vastunäidustatud.

Ph.D. O.G. Panteleeva: see on vastunäidustatud enamikul juhtudel. Mida me peame nägema? Patsient kurdab turset, punetus muutub kaubanduslikuks kliinikuks, kus ta saab 7-10-20 süsti dipropaspensiooni. Ja me ei saa seda mõjutada ja nende kliinikute arstid loota viivitamatu mõju saavutamisele. Ja siis... patsiendid pöörduvad meie poole.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: on palju impulsiravi režiime: keegi teeb kuni 5000 mg nädalas, keegi teeb 500 mg korraga, keegi hakkab kohe alustama 1000 mg-ni, 750 mg; mõned teevad 3 päeva järjest, siis nädala pausi, teised 2 päeva pärast 3 jne Kas teie arvates, võttes arvesse komplikatsioonide tõsidust, millised skeemid on optimaalsed?

Ph.D. O.G. Panteleeva: meie vaatevinklist on kõige optimaalne teie poolt Alevtina Fedorovna kliinilises praktikas kasutatav laiendatud impulssravi skeem, mis on mõeldud kolmeks kuuks ja mille aluseks on maksimaalne arv 7,5 mg 1 kg kehakaalu kohta, kuid mitte rohkem kui 1 gramm. Kuid algannus määratakse individuaalselt, lähtudes patsiendi vanusest, samaaegsetest haigustest, varasemast ravist.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: Nüüd pikendasin seda perioodi 4-4,5 kuuni ja veendunud: mida pikem ravi, seda kauem on remissioon kestab.

Ph.D. O.G. Panteleeva: Olen kindel, et endokrinoloogid väljendavad arvamust maksimaalse 8 grammi kohta "mu ülejäänud elus".

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: Maksimaalselt 8 g kohta: 2002. aastal kirjeldati patsiendi esimest surmajuhtumit. Tõepoolest, glükokortikoidide intravenoosne manustamine põhjustab hüpototsiitide surma, tekib kumulatiivne toime. Loengutes kordan alati, et mul on õigus teha impulssravi kord aastas - peame lubama maksa taastuda. Annuse osas: välismaised autorid kirjutasid ühel ajal annusest 20 g ja seejärel vähendasid maksimaalset annust 12, seejärel 10 g-le, kui kirjeldati patsientide esimesi surmajuhtumeid. Usun, et patsiendil pole vaja anda rohkem kui 6,5 g. Aktiivne põletikuline protsess ei ole sümptomite avaldumine, vaid haigus; ja mida varem ravi alustatakse, seda paremat efekti saavad patsiendile väiksemad annused. Mis tahes patoloogia ravi annab parima tulemuse, kui ravi alustatakse võimalikult varakult.

Ma lähen tagasi oma küsimusele skeemide kohta. Kas Teie arvates on GCT rikkalik kogemus, kas need skeemid on suurel hulgal olemas, kas need on õigustatud?

Ph.D. O.G. Panteleeva: Ausalt, kasutasin erinevaid impulssravi skeeme ja minu arvates paremini kui mainisin, ei. See vastab kõikidele parameetritele: kestus aja jooksul, annuse järkjärguline vähendamine, efektiivsus, minimaalsed kõrvaltoimed jne

Professor S.V. Sahakyan: Me oleme kogu aeg rääkinud komplikatsioonidest ja selle skeemi GST on kõige paremini talutav ja sellel on vähem tüsistusi.

Ph.D. O.G. Panteleeva: Tahaksin viidata ühele praktikale. Patsiendile manustati meie osakonda, kes said aasta jooksul 100 mg suukaudset prednisooni. Meil sel ajal ei olnud palju kogemusi komplikatsioonide kohta, kuid märkasime, et patsient lamas. Selgus, et tal on reieluu pea aseptiline nekroos. Nüüd peavad kõik patsiendid, kellel on plaaniline GST läbida, osteodensitomeetriat läbi viima.

RAS-i akadeemik A.F. Brovkina: Ma tahan juhtida endokrinoloogide tähelepanu: mingil põhjusel on patsientidel mõnel põhjusel ette nähtud prednisoon suukaudselt 1 tableti 3 korda päevas. On olemas reegel: glükortikoidiravi peaks alustama antud patsiendi suurimate võimalike annustega. Teine punkt, mida praktikud ei tea, peaksid glükortikoidid, nagu pulmonaalne ravi, ette kirjutama ainult päeva esimesel poolel kuni kella 14.00ni, et jõuda ravimi järgmisele sissevõtmisele. Suurte annuste korral peate alustama, kuna 20% prednisoonist eritub seedetraktist muutumatuks. Tahan kuulutada ka loosungi: "Ärge suitsetage! Mitte suitsetada! "

O.I. Vinogradskaya (Endokrinoloogia osakond, PMGMU neid IM Sechenov):

Lugupeetud kolleegid, tänan teid ümarlaua suurepäraste aruannete eest. Ma olen Maritime Medical University'i endokrinoloogia osakonna assistent. I.M. Sechenov, juhataja - professor V.V. Fadejev.

Olga Gennadievna viitas meie uurimistööle. Me võrdlesime igapäevaseid glükokortikoidide intravenoosset manustamist ja manustamist üks kord nädalas. Kui me hakkasime töötama Moskvas kliinikus ja kliinikus, oli metüülprednisolooni kõige sagedamini manustatud ühekordne annus 1000 mg. Manustamissagedus on kas 3 või 5 päeva järjest. Meie töö eesmärk oli uurida, kas selliste üsna suurte ravimiannuste igapäevane manustamine on efektiivsem kui meie kolleegide pakutud kava, mis hõlmas ravimi manustamist üks kord nädalas. Nüüd lähenemisviis väheneb, kasutatakse 1000 mg ühekordset annust palju harvem kui varem ja põhisisendiks on 500 mg. Tõepoolest, võrreldes skeemidega "üks kord nädalas 5 nädala jooksul" ja "iga päev 5 päeva jooksul", saime võrreldava mõju; "Kord nädalas" pakuti teraapiat, st täheldati vähem kõrvaltoimeid. Oleme kliinikus ja osakonnas teraapia läbiviimise kasuks vastavalt "kord nädalas" skeemile. Annust arutatakse: kui sisesekretaalne oftalmopaatia vastab mõõdukale raskusele - 4 g; tugev tase - 7 g; nädalane annus, tavaliselt 500 mg. Me ei keskendu patsiendi vanusele ja kehakaalule, rõhuasetus on tõsidusele.

Professor S.V. Sahakyan: Taas kord tahaksin korrata OG mõtteid Panteleeva. Enne ravi - täielik diagnoos, kontrollib patsient täielikult organeid, et tuvastada vastunäidustusi, ja GCT protsessis - patsiendi kohustuslik kontroll.

Võite Meeldib Pro Hormoonid